Application From

BeWise Global Exchange Program
@Boston, U.S.A.

หากไม่มีกรุณาใส่เครื่องหมาย -

ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้า

กรุณาเลือกคำนำหน้า

ชื่อ - นามสกุล

กรุณากรอกชื่อ - นามสกุล

ชื่อเล่น

กรุณากรอกชื่อเล่น

คำนำหน้า ภาษาอังกฤษ

กรุณาเลือกคำนำหน้า ภาษาอังกฤษ

Name - Surname

กรุณากรอกชื่อ - นามสกุล ภาษาอังกฤษ

Nickname

กรุณากรอกชื่อเล่น ภาษาอังกฤษ

เลขบัตรประชาชน

กรุณากรอกเลขบัตรประชาชน

อายุ

กรุณาระบุอายุ

เบอร์โทรศัพท์

กรุณากรอกเบอร์โทรศัพท์

ID Line

กรุณากรอก ID line

E-mail กรอกให้ถูกต้อง เพื่อรับจดหมายตอบรับ

กรุณากรอก E-mail

โรงเรียน / สถาบัน

กรุณากรอกโรงเรียน / สถาบัน

ที่อยู่

กรุณากรอกเลขที่บ้าน

จังหวัด

กรุณาเลือกจังหวัด

อำเภอ

กรุณาเลือกอำเภอ

ตำบล

กรุณาเลือกจังหวัดตำบล

รหัสไปรษณีย์

ความต้องการของผู้เรียน

คุณมีประวัติการแพ้อาหารและยาหรือไม่

มี ไม่มี

กรุณาระบุ

คุณมีปัญหาสุขภาพหรือมีความต้องการพิเศษทางการเรียนหรือไม่

มี ไม่มี

กรุณาระบุ

ข้อมูลผู้ปกครอง

ผู้ปกครอง

กรุณากรอกชื่อ - นามสกุล ผู้ปกครอง

เบอร์โทรศัพท์

กรุณากรอกเบอร์โทรผู้ปกครอง

ความสัมพันธ์

กรุณาเลือกความสัมพันธ์

ข้อมูลถูกต้อง และไม่สามารถแก้ไขข้อมูลได้ หลังจากกดยืนยันข้อมูล